보험금 지급사유 조사대상 선정기준

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■ 보험사기 예방 모범규준

[목적 및 취지]

보험금 지급단계의 보험사기 유발요인을 사전에 통제하기 위하여 보험사기 조사 절차에 대한 합리적인 기준을 마련 ᆞ운영하고 보험사기를 예방함으로써 소비자 피해를 최소화하는 것을 목적으로 한다.

[보험금 지급사유 조사대상 선정기준]

1. 보험금 지급사유 확인을 위해 필요한 경우로서 피보험자의 병증 등과 관련하여 담당의사의 진단·소견의 근거를 알 수 있는 영상자료, 검사결과 등의 증빙자료를 합리적인 사유없이 제출하지 않거나, 제출하였더라도 아래 예시와 같이 제출된 증빙자료의 객관성에 대하여 추가적 확인이 필요하다고 인정되는 경우
가. 제출된 증빙자료(검사 결과지를 포함한다)가 특별한 사유없이 해상도 또는 명도 등에 문제가 있어 판단하기 어려운 경우이거나 제출된 증빙자료가 피보험자(환자) 본인의 것인지 불명확한 경우 등
나. 「국민건강보험법」 혹은 「의료급여법」에 따른 비급여대상 중 표준화된 코드가 사용되지 않은 경우로서 세부 치료내역에 대하여 제출을 거부한 경우 등

2. 피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변 정황 등을 감안할 때, 보험수익자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 등 청구내용의 신빙성을 의심할 만한 합당한 사유가 있는 경우

3. 피보험자의 진단·치료와 관련하여 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 식품의약품안전처, 관련 의학학회, 기타 이에 준하는 전문기관에서 권고하거나 일반적으로 제시하고 있는 기준 등에 비추어 입원 혹은 통원 치료 필요성 여부를 확인할 수 없는 경우로서, 아래와 같이 불필요한 입원 혹은 통원 치료가 합리적으로 의심되는 경우
가. 의료기관이 허위진단서를 발행하거나 피보험자에게 입원 혹은 통원치료 필요성이 존재하지 않음에도 적절한 설명없이 불필요한 입원 혹은 통원치료를 하도록 유도한 정황이 합리적으로 의심되는 경우
나. 피보험자가 의료기관으로부터 입원이나 통원이 필요하지 않다고 설명받았음에도 불구하고 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 받은 정황이 합리적으로 의심되는 경우

4. 비급여 치료항목의 실제 진료비용이 아래 예시와 같이「의료법」등에 따라 공시한 진료비용 등에 비추어 합리적인 사유 없이 현저히 높은 경우로서, 진료비 계산서·영수증 허위 발행 등 보험사기 행위가 의심되는 경우
가. 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 해당 의료기관의 각 항목별 진료비용보다 과도하게 높은 경우
나. 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 각 항목별 진료비용 기준으로 의료법에 따른 동급 혹은 상급 의료기관의 평균 진료비용보다 과도하게 높은 경우
다. 실손의료보험 가입 등을 사유로 합리적인 이유 없이 동일 항목에 대해 환자별 진료비용을 달리 적용하는 경우 등

5. 아래 예시와 같이「의료법」등을 위반한 정황이 반복적으로 확인된 의료기관을 방문하여 보험금을 청구한 경우로서 보험수익자 등의 보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우
가. 소비자의 과잉의료를 유발하는 내용(보건복지부의『의료광고 가이드라인』에서 금지하는 항목을 포함)을 광고한 정황이 확인된 의료기관
나. 제3자에게 환자 소개비를 지급한 정황이 확인된 의료기관
다. 교통비, 숙박비 등 의료비 외의 경비 보전을 위해 의료비 중 일부를 환급한 정황이 확인된 의료기관
라. 비의료행위 혹은 치료목적 이외의 의료행위에 대한 비용을 치료 의료항목에 포함시켜 의료비로 전가시킨 정황이 확인된 의료기관
마. 진단서, 진료비 계산서·영수증 등을 허위로 발행한 정황이 확인된 의료기관

6. 그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심되는 경우

■ 보험금 지급사유 조사대상 선정기준

2022년도 금융감독원의 보험사기 예방 모범기준 제12조 2에 따라 실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정기준을 아래와 같이 안내 드립니다.

[조사대상 선정 기본원칙 요약]

① 보험사고 입증 자료 미제출 및 객관성이 검증되지 않은 경우 ② 피보험자의 청구내용과 주변정황, 의학적 증거가 상이한 경우 ③ 피보험자의 진단ᆞ치료내용이 전문기관의 권고기준 등 일반적 기준에 부합하지 않는 경우 ④ 비급여 진료비용이 합리적인 사유없이 현저히 높은 경우 ⑤ 의료법 위반이 합리적으로 의심되는 경우 ⑥ 그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재여부가 합리적으로 의심되는 경우

[질환 · 행위 · 담보별 조사대상]

1. 조사대상 질환
① 백내장(다초점 인공수정체 삽입술) ② 갑상선결절(고주파 절제술) ③ 자궁근종(하이푸)
④ 하지정맥류(베나실, 레이저수술, 고주파 등 비급여 수술) ⑤ 호흡기질환(비밸브협착)
⑥ 근골격질환(도수치료, 체외충격파, 신장분사 등) ⑦ 피부질환(MD크림, 리쥬에이드, 키오모3 등)
⑧ 손발톱질환(핀포인트 레이저) ⑨ 유방질환(맘모톰 등) ⑩ 전립선질환(전립선 결찰술 등)
⑪ 발달지연(언어,미술,음악치료 등) ⑫ 오다리, 탈모 (요양급여 外 비급여 치료)
⑬ 여성형 유방증(유선절제 및 지방흡입 등) ⑭ 수면무호흡증 (요양급여 외 비급여 치료)
⑮ 척추체 질환 (신경성형술 등)

2. 조사대상 담보
① 자동차부상치료비 ② 상해입원일당 ③ 질병입원일당 ④ 골절진단비 ⑤ 화상진단비
⑥ 응급실내원보험금 ⑦ 깁스치료비

3. 조사대상 병원
① 요양병원 ② 한방 병 · 의원 ③ 치과 병 · 의원

■ 조사대상 선정기준

구분 선정기준

공통사항	- 검사기록과 진단과의 일치성 확인 필요 - 과거 진단·치료력없이 초진내원하여 수술 시행 - 비급여 수술비 등 의료비가 현저하게 과다한 경우 - 의무기록상 수술·입원시간의 사실관계 확인 필요 - 의학적 근거없이 반복하여 치료 시행 - 의료비 수납관련 사실관계 확인 필요 - 치료목적의 의료행위 이외에 금전 등을 제공받은 경우 - 단기간에 다수의 보험에 가입한 경우 - 동일내용의 보험사고가 반복하여 다발 청구된 경우 - 실질적 입원(의료진의 관리 관찰 시행)과 형식적 입원(병원에서 6시간 이상 입원)요건이 충족된 입원 여부 확인

■ 질환별 선정기준

구분 세부유형 행위 선정기준

①	백내장	다초점 인공수정체	- 백내장 진단관련 검사기록의 신빙성 확인 필요 - 세극등현미경 검사결과지 미제출 - 백내장관련 증상없이 단순 시력개선만 확인된 경우 ※ 단, 하기의 두가지 조건에 해당 시 선정기준에서 제외 가. 진단 및 수술의 인정요건 1) 고령자(수술일 기준 만65세 이상) 대상 수술 2) 종합병원(상급종합병원 포함) 이상 의료기관에서 시행한 수술 나. 입원필요성 증빙서류* 제출 * 기저질환 보유 여부를 확인을 위한 진단서, 합병증, 및 사후 조치내역 확인 등을 위한 의무기록, 他수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서 등
②	갑상선 질환	고주파절제술	- 갑상선 결절 진단관련 검사기록의 신빙성 확인 필요 - 조직검사 2회 이상 시행없이 고주파절제술 시행 - 결절 크기의 경과관찰없이 고주파절제술 시행 - 합리적 사유없이 입원하여 고주파절제술 시행 - 업계 수술비 담보 가입금액이 현저하게 높은 경우 - 단기간에 집중하여 보험을 가입한 경우
③	자궁근종·선근증	하이푸	- 자궁근종·선근증 진단관련 검사기록의 신빙성 확인 필요 - 검사기록과 진단과의 일치성 확인 필요 - 의학적 금기증 등 치료가 부적절하다고 판단되는 경우
④	하지정맥류	비급여 수술	- 하지정맥류 진단관련 검사기록의 신빙성 확인 필요 - 역류시간을 과다하게 측정한 경우 - 의학적 근거없이 예방목적의 수술 시행
⑤	호흡기질환	비밸브재건술	- 비밸브협착 진단관련 검사기록의 신빙성 확인 필요 - 비밸브 검사 영상에서 협착이 관찰되지 않는 경우 - 미용·성형수술과 병행하여 비밸브재건술 시행
⑥	근골격계 질환	도수 및 체외충격파 치료	- 도수 또는 체외충격파 치료 효과가 검증되지 않은 질환으로 시행 - 도수 또는 체외충격파 치료와 미용시술이 병행되어 시행된 경우 - 근골격 外 뇌성마비 등의 중증 질환으로 반복 시행된 경우
⑦	피부질환	MD크림 리쥬에이드 키오머3 등	- 짧은 기간에 통원 및 비급여 치료 횟수가 과다하다고 판단되는 경우 - 급여 진료비용이 발생되지 않고 비급여 비용만을 환자에게 수납하는 경우 - 피부보습 및 미용 목적으로 치료 시행 또는 부가가치세법에 따른 부가세 부과 대상인 경우 - 진료비를 일괄 선납하는 경우(패키지 결제)
⑧	손발톱질환	핀포인트	- 짧은 기간에 통원 및 비급여 치료 횟수가 과다하다고 판단되는 경우 - 급여 진료비용이 발생되지 않고 비급여 비용만을 환자에게 수납하는 경우 - 진료비를 일괄 선납하는 경우(패키지 결제) - 네일관리업체와 연계된 병원에서 치료 시행한 경우
⑨	유방질환	맘모톰 지방제거술	- 맘모톰 비용의 평균가격이 심평원이 공개한 상급종합병원 평균가격을 과다하게 초과하는 경우 - 짧은 기간에 동일 수술이 반복 시행한 경우 - 특별한 사유없이 입원치료 시행한 경우 - 조직검사 없이 초음파만 시행 후 수술하는 경우
⑩	전립선질환	전립선결찰술	- 신의료기술평가위원회에서 정한 사용대상에 일치하지 않는 경우 (① 50세이상 ② 전립선 용적이 100cc 미만③ IPSS점수 8점이상인 외측엽(lasteral lobe) 전립선 비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자) - 수술 전 약물치료가 선행되지 않은 경우
⑪	발달지연	언어치료 등	- 발달지연의 진단 관련 검사기록의 신빙성 확인 필요 - 미술치료, 음악치료 등 임의비급여가 발생한 경우 - 병원이나 의사가 아닌 장소와 사람으로부터 성장 관련 치료를 받은 경우 - 질병분류코드 R 코드 진단 후 비급여 치료 횟수가 과다하다고 판단되어 별도의 추가 증빙서류 제출을 요청했음에도 이를 거절하는 경우 - 만5세 미만이라 하더라도 2년 內 다수 치료 횟수 발생한 경우 - 의료기관으로 신고되지 않은 아동발달센터에서 치료한 경우
⑫	오다리, 탈모	요양급여 外 비급여 치료	- 요양급여 치료를 비급여로 치료 시행한 경우 - 외모 개선 목적으로 치료 시행 또는 부가가치세법에 따른 부가세 부과 대상인 경우
⑬	여성형 유방증 (유선절제 및 지방흡입 등)	유방절제 지방흡입 등	- 외모 개선 목적으로 치료 시행 또는 부가가치세법에 따른 부가세 부과 대상인 경우 - 특별한 사유없이 입원치료 시행한 경우 - 업계 수술비 담보 가입금액이 현저하게 높은 경우 - 단기간에 집중하여 보험을 가입한 경우 - 내과적 치료가 선행되지 않은 경우
⑭	수면무호흡증	급여적용 수술 外	- 외모 개선 목적으로 치료 시행 또는 부가가치세법에 따른 부가세 부과 대상인 경우 - 업계 수술비 담보 가입금액이 현저하게 높은 경우
⑮	척추체 질환	급여적용 수술 外	- 통상의 수술 횟수를 벗어나 수술 시행한 경우 - 특별한 사유없이 입원치료 시행한 경우 - 업계 수술비 담보 가입금액이 현저하게 높은 경우

■ 담보별 조사대상

구분 세부유형 선정기준

ⓛ	자동차부상치료비	- 약관상 부상급수(1~14급) 해당되는지 확인이 필요한 경우 - 단독사고/자보 미처리 및 경찰서 사고 미접수건으로 사고경위를 확인해야 하는 경우
②	상해입원일당	- 통원치료 가능질환(단순염좌/감기 등)으로 입원치료 시행한 경우 - 금번 입원치료가 통상의 입원 기간을 현저히 초과하거나 향후에도 계속적 입원이 예상되어 확인이 필요한 경우 - 약관상 입원의 정의에 부합하지 않는 경우 - 입원기간 중 잦은 외출/외박이 확인되는 경우
③	질병입원일당
④	골절진단비	- 골절 검사방법 및 결과에 대해 약관상 해당여부 확인이 필요한 경우 - 고객이 제출하는 의무기록상 사고경위가 불분명하거나, 진구성 골절 등 확인되는 경우
⑤	화상진단비	- 피부과 외과등 전문병원 아닌 일반 병,의원에서 진단받은 경우 - 약관상 화상의 정의(예, 심재성 2도화상 이상)에 해당여부 확인이 필요한 경우
⑥	응급실내원보험금	- 일반진료 가능시간대에 응급을 요하지 않는 질환(감기 등)으로 응급실을 내원하는 경우 - 치료병원의 응급실이 약관에서 정한 정의와 장소에 해당되는지의 확인이 필요한 경우
⑦	깁스치료비	- 약관에서 정한 보험금 지급사유에 해당되지 않는 치료법으로 청구한 경우 (예, 석고붕대 또는 섬유유리붕대 등) - 약관에서 정한 지급률의 재확인이 필요한 경우

■ 병원 조사대상

구분 세부유형 선정기준

①	요양병원	- 환자의 상태가 장기간 요양 · 입원이 필요하지 않은 경우 - 약처방을 받기 위한 단순 입원이 확인되는 경우 (퇴원약) - 의학적 근거없이 비급여 약제를 과다하게 처방 받은 경우 - 환자의 상태와 의학적 판단없이 정형화된 치료와 의료비가 발생된 경우
②	한방 병·의원	- 한의사가 양방관련 처방을 한 사실이 있는 경우 - 치료목적의 의학적 근거 없는 보신제를 처방 받은 경우 - 양방 관련 고액 비급여치료를 시행한 경우
③	치과 병·의원	- 질병의 치료를 상해로 진단하는 경우 - 환자의 상태를 확인할 수 있는 영상기록을 제출하지 않는 경우 - 여러 개의 치아를 한꺼번에 치료하는 경우 - 감액 · 면책기간이 경과하는 시점에 치료가 발생하는 경우

■ 백내장 수술 관련 안내사항

구분세부내용

판례
<대법원2022다216749>
<서울고등법원2021나2013354>

보험약관의 정의, 대법원 판례법리, 보건복지부 고시 내용에 따르면 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서 의사가 입원이 필요하다고 인정하는 것에 더하여 환자가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처리, 수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며 환자의 증상 진단 및 치료내용과 환자의 행동을 종합하여 판단해야 한다.

고객 유의사항

① 포괄수가제는 정책적인 제도일 뿐 입원의 판단 기준이 아닙니다.
② 입원의료비는 최소 6시간 이상 실제 병·의원에 입원하여야 합니다.
③ 입원의료비는 연속하여 6시간 이상 입원시간 중 의사의 관리하에 치료를 받아야합니다
(의사의 관리 · 관찰 내용은 의무기록상 확인되어야 합니다)
④ 입원의료비는 환자가 자택 등에서 치료가 곤란하여 입원이 필요한 상태임이 확인되어야 합니다.
(기저질환, 전신상태, 수술 중 발생상황 등 객관적 근거)
※ 모든 수술에는 부작용이나 합병증이 발생할 수 있으므로, 그 수술이 어떠한 수술인지 및 해당 환자의 상태가 어떠한지와 관계없이 일반적으로 백내장 수술을 받으면 부작용이나 합병증 등 후유증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 입원치료가 필요하다고 인정되지 않습니다.

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